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Direito da Saúde

 

Problemas com plano de saúde?

 

A Gimenes Advogados irá te ajudar.

O número de reclamações contra Planos de Saúde cresce ano a ano e os abusos sofridos por pacientes são amplamente conhecidos. A GIMENES ADVOGADOS atuará na defesa dos consumidores em processos contra os Planos de Saúde, em questões envolvendo:

•             Cobertura de procedimentos, internações e exames;

•             Fornecimento de medicamentos de alto custo;

•             Cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME’s);

•             Reajustes indevidos de mensalidades;

•             Cobertura de Home Care (internação domiciliar);

•             Negativas de cobertura relacionadas a prazos de carência e doença preexistente;

•             Descredenciamento de hospitais, clínicas e laboratórios

•             Mudança de categoria de plano (downgrade)

•             Reembolso de despesas médico-hospitalares;

•             Cancelamento indevido de contrato;

 

A GIMENES ADVOGADOS dispõe de profissionais que farão um cálculo prévio gratuito do contrato para você. Fale conosco!

 

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PERGUNTAS FREQUENTES

Não. Muitas operadoras limitam o tratamento pelo plano de saúde alegando que determinado procedimento, exame ou medicamento não está previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
 
No entanto, a negativa de cobertura sob essa justificativa é considerada indevida, pois o rol de procedimentos da ANS é atualizado apenas a cada dois anos e há uma grande defasagem entre a lista oficial e os tratamentos mais modernos e eficientes disponíveis.
 
O entendimento que prevalece é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e contém os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que sejam necessários, pois o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Sim. De modo geral, os planos de saúde devem cobrir o tratamento para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Assim, se o tratamento envolve o uso de determinada medicação prescrita pelo médico, o paciente tem direito ao fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde.



Aliás, é importante mencionar que o dever de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde independe do local onde a medicação é administrada, isto é, pouco importa se em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente (como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo).

  1. Medicamentos não previstos no rol da ANS: O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS. A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura. Nesse sentido temos a súmula 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento

 

  1. Medicamentos importados: é muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados, no entanto o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

 

  1. Medicamento Off-label: é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento. A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental. Havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

 

  1. Medicamento de uso domiciliar: Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo. Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

 

Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias. Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.
 
Assim, se o consumidor, após contratar o plano de saúde, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.
 
Se houver negativa de atendimento por carência ou doença preexistente, o paciente também deve buscar orientação de um advogado especializado em processo contra plano de saúde.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem seu posicionamento bastante consolidado neste sentido por meio das seguintes súmulas:
 
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
 
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
 
Além disso, o direito à saúde encontra previsão na própria Constituição Federal e os usuários dos planos de saúde contam com a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que afasta qualquer limitação abusiva que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.

É importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
 
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
 
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial para obter uma liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Ao entrar com um processo, o pedido de liminar judicial é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.
 
Em situações como necessidade de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo.
 
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
 
No caso da liminar para fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o juiz determinará de imediato as providências práticas para viabilizar a remoção, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

Uma vez concedida a liminar, o plano de saúde deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
 
Mesmo que seja interposto algum recurso para tentar derrubar a liminar para cobertura de medicamento ou tratamento específico pelo plano de saúde no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
 
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

PERGUNTAS FREQUENTES

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A OPINIÃO DE QUEM JÁ CONFIOU EM NOSSOS SERVIÇOS

EXCELENTE Com base em 51 avaliações
Helen Cristina
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Tive a honra de ter a Dra Tatiane como minha advogada algumas vezes, e sempre fico super satisfeita com os serviços prestados, ela é atenciosa, e rápida para resolver os processos! Sempre que me pedem indicação de advogados , não penso duas vezes antes de indicá-la.
Cleiton Viturino Gomes
Cleiton Viturino Gomes
Recomendo os serviços da Dra. Tatiane Gimenes; pela forma como fui recebido, pela seriedade da mesma ao tratar o meu processo. Obrigado dra., pelo seu comprometimento quando aceitou a minha causa, e obrigado pela seriedade e sinceridade. Serviços super recomendado.
Walmir Carvalho
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Contratamos a Dra. Tatiane Gimenes num momento de grande angústia devido empréstimos com parcelas abusivas, e sua atuação foi perfeita, imediatamente com ações que limitaram a cobrança conforme determina a lei, e posteriormente conseguimos quitar completamente a dívida a vista com grande desconto. Somos muito gratos á Dra. Tatiane, sem ela estaríamos afundados em dívidas impagáveis até hoje!
Deni Amaral
Deni Amaral
Ótima profissional muito competente
Joselito S. R
Joselito S. R
Olá Dra. Tatiane Em relação ao seu perfil de trabalho entendo q tem demonstrado um bom perfil profissional. Temos tido um bom atendimento em relação à sua pessoa, sendo atenciosa e demonstrando um bom conhecimento profissional na função q exerce. Fico grato, pois a qualidade dos serviços prestados tem demonstrado sua competência nos termos Processuais q tem desempenhado e tbm uma boa acessoria e *feedback* qdo solicitada nos vários assuntos em questão. Em suma é isto, no momento atual tem atingido as expectativas c/ muito empenho no tocante ao desenrolar das Ações em andamento. Muito obrigada.
Claudia Gatto
Claudia Gatto
Recomendo. Fomos muito bem atendidos e recebemos todos os feedbacks necessários durante o processo .
Calvin Feitosa Rossinhole
Calvin Feitosa Rossinhole
A Dra. Tatiane ajudou eu e minha esposa com nossa causa de usucapião com muita expertise. Recomendamos.
daniel vlogsBR tobias
daniel vlogsBR tobias
Excelência em atendimento ,dinamismo transparência , eficiência e resultados alcançados com demonstração efetiva muito satisfeito com escritório Gimenes Advogados muito obrigado por resolver meu caso.
vih e mah
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Vc esta de parabéns nota mil Deus abençoe
Alexandre Xavier
Alexandre Xavier
Ótima profissional recomendo
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